Docteur MALANDA
 

La migraine

 

La migraine : une des maladies les plus fréquentes

La fréquence et la distribution de la migraine sont bien connues en France, pays dans lequel de grandes études épidémiologiques ont été réalisées sur cette maladie.

La prévalence de la migraine a ainsi pu être estimée à près de 20 % de la population adulte avec une nette prédominance féminine (environ 3 femmes pour un homme). Même si elle peut affecter les enfants et les sujets âgés, la migraine est majoritairement expressive pour la tranche d’âge entre 20 et 50 ans. 

La migraine : une maladie très invalidante sur le plan individuel

Dès lors qu’elle est sévère, la migraine est une maladie très invalidante responsable d’un retentissement fonctionnel et d’un retentissement émotionnel. L’association de ces retentissements fonctionnel et émotionnel est responsable d’une altération de la qualité de vie qui est présente pendant les crises mais également entre les crises du fait des conduites d’évitement que développe les migraineux afin d’essayer de prévenir la survenue des crises. La résultante est que 35 % des migraineux de la population générale ont une perte de productivité d’au moins 6 jours par trimestre et que pour 20 % des migraineux cette perte de productivité dépasse les 11 jours. 

Par ailleurs, l’augmentation de la fréquence des crises peut aboutir à une migraine chronique qui s’exprime par une céphalée chronique quotidienne, définie par au moins 15 jours avec céphalée depuis au moins 3 mois, qui est le plus souvent associée à un abus médicamenteux qui chez dans près de la moitié des cas entretient le mal de tête.

La migraine : une maladie très coûteuse sur le plan sociétal

Du fait de sa grande prévalence et du retentissement qu’elle induit, la migraine est classée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) parmi les vingt maladies ayant le plus fort impact sociétal, et elle se hisse même à la neuvième place si n’est considérée que la population féminine.

 Ainsi, en France, près de 20 millions de nombre de journées de travail sont perdues à cause de la migraine et les dépenses de santé causées annuellement par cette dernière sont de près de 3 milliards d’euros, les deux tiers de ces coûts directs étant supportés par les 3 % des sujets de la population présentant une migraine qui s’est transformée en céphalée chronique quotidienne (CCQ).

 

La migraine : une maladie bien définie sur le plan clinique

La classification internationale des céphalées propose des critères diagnostiques de la migraine qui illustrent parfaitement la spécificité de la migraine par rapport aux autres céphalées.

La migraine sans aura (80 % des crises migraineuses) se traduit par la répétition de crises (au moins 5) qui durent 4 à 72 heures sans traitement.

Au cours de ces crises, la céphalée est souvent unilatérale, de tonalité pulsatile, d’intensité à sévère et d’une intensité qui s’aggrave avec les activités physiques de routine. Cette douleur s’accompagne d’autres symptômes et notamment d’une hyperesthésie sensorielle avec une gêne au bruit (phonophobie) et à la lumière (photophobie) et de troubles digestifs à type de nausées/vomissements.

 La migraine avec aura (20 % des crises) se caractérise par des signes neurologiques, le plus souvent visuels, transitoires qui précèdent le plus souvent la céphalée.

La migraine : une maladie de diagnostic essentiellement clinique

La migraine est une maladie dont le diagnostic ne repose que sur la clinique. Ainsi dès lors que les critères diagnostiques de la migraine selon la classification internationale des céphalées sont présents et que l’examen clinique est normal, il n’est pas nécessaire de réaliser d’examens complémentaires pour porter le diagnostic de migraine.

La migraine : une physiopathologie de plus en plus précise

De grands progrès au cours des trente dernières années ont permis de préciser les mécanismes supportant la migraine. La douleur migraine est maintenant considéré comme secondaire à l’activation du système trigémino-vasculaire qui est un des systèmes assurant le tonus neuro-vasculaire.

 Au cours de la crise migraineuse, pour des raisons encore imprécises, ce système s’active anormalement et est responsable d’une inflammation et d’une dilatation des vaisseaux des méninges qui enveloppent le cerveau.

DE même il existe un consensus pour considérer que l’aura migraineuse est supportée par la dépression corticale envahissante qui est un phénomène naissant dans le cortex occipital et qui progresse vers les régions corticales antérieures.

Enfin la répétition des crises qui caractérise la maladie migraineuse résulte d’un défaut de l’excitabilité cérébrale qui est d’origine génétique et qui rend le migraineux plus vulnérable à de multiples facteurs déclenchants qui se caractérisent par un changement d’état (variation émotionnelle, variation de l’activité physique, variation du volume de sommeil, chute en estrogènes expliquant la crise survenant au moment des menstruations…).

 

La migraine : une maladie qui se traite

La meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques de la migraine et des ces différentes formes a permis le développement d’un arsenal thérapeutique qui, s’il est bien utilisé, purement de contrôler, au moins 7 crises sur 10 et de d’améliorer globalement au moins 2 migraineux sur 3.

Cet arsenal concerne d’abord la crise qui doit être traitée par des anti-inflammatoires non stéroïdiens et/ou des triptans qui sont des vasoconstricteurs.

Cet arsenal concerne également le terrain migraineux et vise, par l’utilisation de médicaments appartenant à diverses classes pharmacologiques (anti-hypertenseurs, anti-épileptiques, anti-sérotoninergiques, antidépresseurs…), à augmenter le seuil migraineux du sujet et à le rendre moins vulnérable aux facteurs déclenchants. C’est le traitement de fond de la migraine.

La migraine : une maladie avec un avenir plein de promesses

Les prochaines années pourraient permettre de grandes avancées. Ainsi l’identification des gènes expliquant la migraine hémiplégique familiale (forme de migraine à transmission autosomale dominante au cours de laquelle les crises comprennent une aura sévère motrice se traduisant par une hémiparésie ou une hémiplégie) et l’étude sur la transmission polygénique des formes plus habituelles de la migraine oriente vers un défaut de l’homéostasie glutamatergique qui pourrait être le substrat du défaut d’excitabilité cérébrale des migraineux.

Par ailleurs, l’étude des prodromes et des post-dromes (signes précédant immédiatement les crises et faisant suite à ces dernières) couplée aux progrès de la neuro-imagerie devrait permettre de mieux localiser les générateurs de la migraine qui sont les régions cérébrales où s’initie la crise.

Migraine du sujet âgé : quelles particularités ?

 Le pic de prévalence de la migraine se situe entre 20 et 50 ans ce qui signifie que la migraine a tendance à être très nettement moins expressive après 60 ans.

Les raisons de cette diminution d’expression avec l’âge sont mal connues et une telle décroissance n’est pas systématique.

Ainsi dans les structures spécialisées de prise en charge de la migraine au moins un patient sur 10 est âgé de plus de 65 ans.

Dans ce cas, il s’agit le plus souvent de migraineux souffrant d’une maladie sévère.

Au-delà de cette sévérité la migraine su sujet âgé n’a guère de particularités cliniques si ce n’est que certains migraineux âgés se mettent à présenter des crises exclusivement nocturnes les réveillant de façon prématurée au petit matin et que lorsqu’ils souffrent de migraine avec aura d’autres peuvent présenter exclusivement des auras isolées se répétant sans aucune céphalée.

La difficulté de la migraine du sujet âgé est essentiellement thérapeutique.

En effet, en termes de traitement de crise, les triptans sont contre-indiqués après 65 ans et si les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne le sont pas officiellement leur utilisation doit également être prudente à partir de cet âge. Les difficultés concernent également le traitement de fond qui peut être plus difficile à initier du fait d’éventuelles interactions avec d’autres traitements et exposer à plus d’effets indésirables (notamment les effets indésirables sédatifs et cognitifs).

Compte tenu de ces éléments et de la fréquente sévérité de l’affection dont ils souffrent, les migraineux âgés sont au mieux pris en charge dans des structures spécialisées et ce d’autant qu’il existe souvent un abus médicamenteux chez ces migraineux.

Migraine de l’enfant : quelles particularités ?

La migraine se rencontre également chez l’enfant.

Chez l’enfant, il y a autant de petits garçons, que de petites filles migraineuses.

La présentation clinique de la migraine de l’enfant n’est pas la même que celle de l’adulte.

La crise de migraine se différencie de celle de l’adulte par une durée plus courte et une localisation souvent bilatérale et frontale de la céphalée (mal à la tête). Une pâleur est souvent signalée dès le début de la crise.

Chez l’adolescent, la présentation clinique se modifie pour se rapprocher de celle de l’adulte.

Les enfants peuvent également présenter des tableaux cliniques qui ne se traduisent pas sous la forme d’une céphalée, mais sous la forme d’autres symptômes évoluant également sous formes de crises : vertige bénin récurrent, douleurs abdominales récurrentes appelée « migraine abdominale », vomissements cycliques, ... ; pour toutes ces formes de "migraine sans céphalée", le diagnostic de migraine ne sera évoqué que quand les autres causes de ces tableaux auront été éliminées.

Ce que l’on appelait avant « crises de foie » ou « crises d’acétone » sont considérées aujourd’hui comme de véritables crises de migraine.

Migraine et contraception : que retenir ? 

  La migraine n’est pas une contre-indication à l’utilisation d’une pilule classique (c’est-à-dire associant œstrogènes et progestérone).

Ceci est particulièrement vrai chez les adolescentes migraineuses chez lesquelles l’absence de contraception expose à un risque de grossesse non désirée bien plus important et bien plus grave que le risque d’aggravation de la migraine.

En effet, le lien entre pilule et migraine est complexe : ainsi, la pilule oestro-progestative peut influencer la migraine dans tous les sens (absence d’influence, amélioration, aggravation de la migraine).

Il faudra cependant être plus prudent pour la prescription d’une pilule oestro-progestative chez une femme migraineuse qui présente une migraine avec aura fréquentes.

Les femmes jeunes souffrant de migraine avec aura doivent préférentiellement utiliser des contraceptions orales purement progestatives ou bien des moyens de contraception non oraux.

Pourquoi remplir un agenda quand on a des maux de tête ?

Tout patient migraineux, quel que soit l’âge, dont la migraine nécessite une consultation, doit remplir un agenda (pour les enfants, il peut être rempli avec l’aide des parents).

Pourquoi utiliser un agenda dans la migraine ?

Cet agenda va permettre :

Aux médecins

  • de préciser la fréquence et la sévérité des crises migraineuses
  • d'évaluer la consommation médicamenteuse à la recherche d'un abus
  • de guider le choix des traitements (besoin d’un traitement de fond, par exemple)

 

Aux patients

  • de préparer sa consultation auprès de son médecin traitant
  • de suivre sa consommation médicamenteuse
  • de rechercher d’éventuels facteurs déclenchants