Docteur MALANDA
 

La Sclérose en plaques

 

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire destructrice de la myéline qui conduit à une dégénérescence des fibres nerveuses.

Elle est en ce sens une maladie inflammatoire et dégénérative du cerveau et de la moelle épinière. La myéline constitue la gaine protectrice des prolongements des cellules nerveuses (les axones). Elle favorise également une plus grande rapidité de la conduction de l'influx nerveux.

La SEP est considérée comme une maladie auto-immune, c'est à dire liée à une auto-agression de certains constituants de la myéline par les cellules du système immunitaire, les lymphocytes. L'inflammation est consécutive à l'amplification de la réaction agressive de ces lymphocytes.

La maladie, première cause de handicap par maladie neurologique du sujet jeune, plus souvent chez la femme que l'homme, évolue le plus souvent en 2 phases. La première, évolue par poussées de symptômes régressifs, est dite phase rémittente. Elle débute vers 30 ans et représente 85% des formes de début. La seconde, plus tardive de 10 à 20 ans, débutant vers 40 ans en moyenne, dite phase progressive, est faite de symptômes permanents responsables de handicaps fonctionnels, dont l'aggravation se fait de manière progressive. Diverses variations sont possibles entre ces deux formes. En France, une personne sur 1000 en est affectée, avec 2500 nouveaux cas chaque année.

Toutes les fonctions du système nerveux peuvent être atteintes à des degrés divers suivant les personnes : vision, motricité, équilibre et coordination, sensations, contrôles sphinctériens, mémoire et capacités intellectuelles. Au cours des poussées, ces atteintes régressent fréquemment sans séquelles. Lors du passage dans la phase progressive, les symptômes laissent persister des incapacités des diverses fonctions qui s'accumulent pour créer un handicap permanent. La réduction de la mobilité en est une des marques essentielles qui conduit à la perte de l'autonomie et l'isolement.

Pour en faire le diagnostic, le neurologue doit recueillir un faisceau de présomptions à partir des renseignements de l'analyse clinique qu'il doit confronter aux données de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et des données biologiques (analyses sanguines et du liquide céphalo-rachidien prélevé par ponction lombaire).

Divers traitements sont aujourd'hui accessibles. Ils visent tous à réduire l'agressivité du système immunitaire à l'égard du système nerveux.

On distingue les traitements de première ligne, ou immunomodulateurs, peu toxiques et d'efficacité modérée, et les traitements de deuxième ligne, ou immunosuppresseurs, utilisés en cas d'échec des premiers, mais dont le niveau de toxicité est plus élevé.

Il n'existe encore aucun traitement capable de limiter l'évolution du handicap de la phase progressive.

Une prise en charge globale par des équipes multidisciplinaires faisant intervenir divers spécialistes médicaux, des personnels soignants et médico-sociaux, au mieux réalisée dans des réseaux de santé dédiés, est à l'origine d'une amélioration de la qualité de vie des pers

Quelle est la cause de la SEP ?

La sclérose en plaque est une maladie à déterminisme complexe faisant intervenir des facteurs de susceptibilité génétique et des facteurs environnementaux.

Susceptibilité génétique ne signifie pas maladie héréditaire. Il n'existe pas chez les personnes atteintes de SEP d'anomalies génétiques comme on les rencontre dans les maladies héréditaires, telles les mutations de gènes à l'origine de perturbations de certaines fonctions cellulaires responsables de ces maladies. Susceptibilité génétique signifie que les variations individuelles (allèles) de certains gènes tout à fait normaux peuvent rendre plus vulnérables à certains facteurs d'environnement et contribuer à déclencher la maladie chez les individus qui en sont porteurs. La recherche s'attache à identifier ces gènes.

L'épidémiologie étudie les facteurs d'environnement. La SEP est répartie selon un gradient de latitude. Elle est plus fréquente lorsqu'on s'éloigne de l'équateur et sa prévalence augmente au fur et à mesure qu'on s'élève en latitude. Des études récentes suggèrent que le degré d'ensoleillement, probablement par l'intermédiaire de la production de vitamine D pourrait être l'un des facteurs protecteurs important. Le rôle des virus est fortement suggéré bien qu'aucun virus n'ait pu être spécifiquement associé à la SEP. Le virus de la mononucléose infectieuse (virus EBV) fait particulièrement l'objet de recherches approfondies.

L'interaction gène-environnement contribue à déclencher une réaction anormale du système immunitaire en activant des lymphocytes autoréactifs vis à vis de composants de la myéline du système nerveux central. Les phases de réactivations successives à l'origine des poussées vont amplifier et transformer une inflammation intermittente en une inflammation continue faisant intervenir d'autres acteurs cellulaires. Cette dernière est à l'origine de la dégénérescence progressive des fibres et des cellules nerveuses.

Quels sont les traitements de la SEP ?

Il est habituel de traiter les poussées de SEP par une cure brève, à doses élevées de corticostéroïdes (par exemple methylprednisolone en perfusion 1g par jour pendant 3 jours).

Les formes rémittentes de SEP (à poussées) sont redevables de traitements réduisant les réponses agressives du système immunitaire. Les immunomodulateurs (interférons béta 1 a ou 1b dont il existe plusieurs présentations et voies d'administration, acétate de glatiramère) représentent les traitements de première intention.

Ils sont institués précocement, lorsque le diagnostic de la maladie est assuré.

Les traitements de deuxième intention ou immunosuppresseurs (natalizumab, mitoxantrone) sont disponibles lorsque l'efficacité des immunomodulateurs est insuffisante. Ils ont une amplitude d'effet plus importante, mais au détriment d'un niveau de risque thérapeutique plus élevé. Les immunosuppresseurs en général augmentent les risques d'infections, parfois de maladies hématologiques, en diminuant les défenses de l'organisme.

La recherche thérapeutique est très active.

De nouveaux médicaments, d'utilisation plus simple (en comprimé) sont désormais disponibles.

A quoi sert l'imagerie par résonance magnétique (IRM) dans le diagnostic et le suivi de la SEP ?

L'IRM est une technique d'imagerie du cerveau et de la moelle épinière très utile à la visualisation des lésions inflammatoires de la SEP. Les images anormales se traduisent par des modifications du signal IRM aisément identifiées du tissu nerveux normal. Diverses séquences d'analyse permettent de quantifier les lésions, d'identifier leur caractère récent lorsqu'elles sont rehaussées par un produit de contraste injecté par voie intraveineuse (gadolinium), et d'évaluer leur concordance avec le diagnostic de SEP. En effet, les images ne sont pas spécifiques de la maladie et doivent être analysées au regard des informations recueillies par les examens cliniques et biologiques.

La répétition systématique des examens IRM au cours de la maladie n'est pas utile. Le neurologue pourra s'aider de l'IRM lorsqu'il a une incertitude sur l'efficacité thérapeutique ou au moment d'un changement de traitement.

 L'IRM conventionnelle en dehors de la recherche ne montre qu'une faible partie des lésions ce qui n'en fait pas un outil très fiable dans l'appréciation du handicap et son évolution. Elle est peu utilisée lors des phases progressives de la SEP.